Allo介護の不思議な世界

こんにちは!介護ブログ管理人です。 この記事は介護は難しい、わかりにくい方に向け、初心者でも簡単に紐解いた解説をします。 介護保険は、3年毎に改正されます。この記事を読むと、最新の介護事情や歴史に触れることができます。 とは言え、一体どうしたらいいかが分からない…というあなたのために、一日一つブログをアップし解説したいと思います。 この記事を読み、実践する事であなたも介護の達人になりますよ! ですので、ブックマークをつけて、じっくりと読み進めながら取り組まれてみてください。

介護記録の書き方


支援記録を読んでいると、いろいろな書き方がある。文章のうまい下手は仕方ないが、その目的や方法を理解している記録と、そうでない記録には「伝わり方」に相当の差がでてしまう。



今日は記録上の注意点、書き方、について考えてみたい。



まず一番重要な点は、言うまでもなく「正確性」である。



日々の介護場面や生活場面で得た情報を、事実として正確に記録して、ケースの状況としてどうなのかということが明確にわからなければ意味がない。



もちろん、その情報が何月何日、どこで誰から得たものであるかという出所も重要だ。



例えば入所前のインテーク面接の為、家庭訪問した場合「世帯主である主と、その妻と二人暮らし、主は風邪で寝ていた」とした場合、風邪であるという事実は誰から得たものなのか、主が言ったのか、妻が言ったのか、医師の診察に基づいているのか判らない。書かれている事実の出所によって状況が違ってくる場合があることも持たねばならない視点で、正確であるということは、この情報の出所も明確にされている必要があるということだ。



次に「客観性」が重要だ。記録には利用者が自分の問題に絡んで示す感情や、態度が表現されることがある。これはケースにより非常に重要になる場合があるが、客観的な表現でないと意味が伝わらないことがある。



例えば「利用者は非常に怒った」は主観的表現にしかならない。



この場合は「利用者は大きな声で馬鹿やろう、と怒鳴った」という表現のほうがより事実を伝えている。この違いは結構大きい。



また記録者の解釈、例えば「裸のまま歩いていた」という事実に対し「行儀がわるく、裸で歩き、人に迷惑を掛けている」ということは事実を正確に伝えず、記録者の解釈を伝えているに過ぎなくなってしまう点も注意が必要だ。



それと「簡単明瞭」も大事だ。生活場面の出来事を、事実として明確に読みやすく、簡潔に、かつ必要なことをもらさずに書く、という視点が必要だ。つまり要、不要をきちんと理解することが大事なのだ。これが難しいから、重要なものが抜け落ちたり、不要のことが書かれて、何がなんだかわからない記録であったりする。



介護認定調査票の特記事項なども書けばよいというものではない。ポイントを押さえて書いてくれないと、読まれない特記になってしまう。



これには訓練が必要で、スーパーバイザーの存在が不可欠になってくるだろう。



それと多くの支援記録には、利用者の言動は良く書かれているが、介護者の態度や言動に触れられていないことが多い。しかし、利用者の言動だけを一方的に書いても利用者の真の状況を表すことにはならない。介護者がそのとき何をして、何を言ったことにより利用者がどう反応したか、という点が重要なのである。



記録とはなんと面倒なものかと思ってしまうが、まずたくさんの記録を読み、実際に読む側の視点にたって書いてみる、ということが訓練と思う。