Allo介護の不思議な世界

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介護支援専門員が作成するケアプランの目標の書き方を考える



介護支援専門員という有資格者が作成すべき、施設サービス計画書と居宅サービス計画書(以下ケアプランと略す)については、一定のルールだけを押さえておれば、それぞれの表現方法は自由である。



つまり「書き方」には特徴があって良いわけであり、定型文を当てはめて作成するようものではない。



しかし表現方法にも工夫が必要だ。ケアプランは自分が読んでわかればよいというものではなく、サービス提供する側と、提供を受ける側の双方が読んで理解できるものでなければならない。よって介護支援専門員には、介護の専門家にも非専門家にも、両者にわかりやすく伝えるための国語力・文章力が求められる。



「決めれる」・「起きれる」などのら抜き言葉でしか文章表現書できないケアマネがいたりして、物書きから見ればそれは表現力としてどうかとは思う。この部分はできるだけ丁寧な表現に注意をしてもらいたいと思ったりするが、これも時代なのかなと思ったりもする。ただそこはあまり重要視しなくても良いところかもしれない。要はいかに伝わるかである。



さらに伝わる言葉で文章を書くことができるというスキルに加えて、サービス計画書が何を目的にしているかということにも注意を払っていただきたい。



第1表の総合的援助方針は、支援チームが何のために行動するかという方向性を示すところであり、チームケアの目的を示す内容を書かなければならない。ここはある意味、「理想」が含まれてよい部分である。利用者の理想的な暮らしぶりに目を向けて、そこにたどり着く道しるべとなる行動方針が見えさえすればよく、場合によってそれは抽象的で長期にわたるものであっても良いし、どこまで行ってもたどり着かないと思える内容かもしれない。そうであっても目指すものである限り、それはかまわない。



一方で第2表に記載する「長期目標・短期目標」については、総合的援助方針で示した目的を達成するために、定期的・定量的に測定できる具体的目標でなければならず、測定不能な具体性に欠ける内容であってはならないし、ある時期までに達成可能なものである必要がある。



長・短期目標の期間について、それぞれの目標の内容によって、その期間は異なるべきだと考える人がいるが、馬鹿を言うなと言いたい。忙しいケアマネが、一つの計画書について、それぞれの目標それぞれに期間を違えて設定し、その期間ごとにいちいちモニタリングを行うなんてことは現実的ではない。この期間はサービス計画書ごとに、長期目標は1年、短期目標は半年などと最初から期間を固定して定めても良いものだ。なぜなら目標期間とは、定期的に達成度を測定するという意味であり、その期間と考えてよいからだ。



長短期目標について、さすがに以前のように、一つのケアプランの中で利用者目標と事業者目標が混在しているような計画書は少なくなったように思え、ポジティブプランの観点から、利用者目標に統一されるようになりつつあることは良いことだと思う。



しかしいまだに解決すべき課題に、「穏やかに過ごしたい」などと意味の分からない表現しかされていない場合がある。そこにはまったく課題要因が見えない。「したい」という表現にこだわるあまり、何が解決策につながるかわからない課題になってしまっているケアプランが多い。



ここで考えたいことは、「穏やかに過ごす」を解決すべき課題ではなく、目標とするのはどうだろうかということである。



これもいただけない。「穏やかに過ごしているかどうか」ということは、果たして定量的に測定できるのだろうか?仮に本人に「穏やかですか?」と尋ねても、穏やかの基準が質問者と回答者にずれがあり、それは本当の答えにはならない場合が多い。結果的にその評価は、あくまで評価する人の主観に過ぎず、客観的指標とはなり得ない。穏やかに過ごしている状態像を、もっと具体化して表現して、客観的に評価できる内容とする必要がある。



この場合、穏やかではなくなる具体的要因は何かを考え、その具体的な事象が起きないようにするための目標とすべきである。例えばそれは「排泄の失敗がない」かもしれないし、「定期的に家族と面会できる」であるのかもしれない。これなら定期的・定量的に客観的評価が可能になる。



また長期目標にしても、短期目標にしても、一つの目標に複数の評価が必要になる内容は避けるべきである。「健康状態を維持できる」なら、「健康が維持できているか」という評価で済むが、「健康を維持して、日課活動を継続できる」であれば、一つの目標なのに、「健康が維持できているか」ということと、「日課活動が継続できているか」という両方の評価が必要になる。仮に健康が維持できているのに日課活動が継続できていない場合、健康維持と日課活動を続けられることが必ずしもリンクしていないということになり、この二つの事柄は別々に評価しないと課題解決につながらない可能性が高まる。



長短期目標は複数設定可能なのだから、評価が複数必要な目標を立てるのではなく、1目標1評価を基本にして、複数の目標を設定するほうが、より適切な評価につながるという考え方も必要なのである。