Allo介護の不思議な世界

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介護認定審査会における不思議なルール

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介護認定審査会における認定を行う際には様々なルールがあり、そのルールに沿った審査が求められている。



これは認定の尺度が地域ごとに異なっては困るから全国共通ルールとして定められているものだ。例えばある特定の人が、違う市町村に転出したとしても、その人の状態像に変化がなければ、認定結果も変わらないということが原則になっている。



だからこそ審査委員は、そのルールに精通して審査に臨まなければならない。しかしルールとして首をかしげたくなるものもある。



そんなルールの一つに特定疾病の確認がある。申請者の年齢が65歳未満である2号被保険者の場合、審査に入る前に医師の意見書で病名を確認し、それが特定疾病に該当するかどうか確認しなければならない。



特定疾病とは加齢に伴って生ずる心身の変化を起こす疾患とされているので、例えば脳出血でも、それが外傷性脳出血と診断名に書かれていれば、特定疾病には該当しなくなる。このように特定疾病に該当しないと判断した場合、申請そのものが無効とされ、審議の対象から外すことになる。



加齢に伴う疾患としての、「脳血管障害」である脳出血・脳梗塞・くも膜下出血については、「特定疾病」と認められるので、確認を行ったうえで通常の審査手順を踏んで2次判定に結び付けることになる。



ただし審査会では、「脳血管障害」という病名だけで、それを特定疾病と判断することは許されていない。脳血管障害という病名がつけられている医師意見書の診断については、かならずCT、MRIなどの画像所見が必要とされている。



これは審査会にCT、MRIなどの画像を提出という意味ではなく、医師意見書の中に画像診断して病名を判断したという所見が書かれていればよいという意味である。



だから脳血管障害と認められる病名が書かれている意見書については、画像所見が書かれているかどうかまで審査会で確認せねばならず、特定疾病と認められる脳出血と書かれていても、画像診断所見が書かれていない場合、審議に入れずに、医師意見書の書き直しをするように事務局に依頼して、そのケースは審議しないことになる。



これってルールだから仕方ないとしても、「画像診断を行って病名を付けた」ということを、審査員会で確認する必要性は著しく低い。画像診断という根拠が是非とも必要だというのであれば、審査会で確認する前に医師意見書の作成手順にそれを明確に書いておき、作成・提出する際に事務局段階でそれを確認して、書かれていないケースは受け付けないようにすればよいだけの話ではないか。



医師意見書としての体裁が整っているかどうかは、事務局レベルで判断できる問題である。体裁が整っている意見書の記載内容が、介護の手間に影響するかどうかを確認するのは審査会だとしても、書式としての体裁が整っているかまで審査会で判断するのは時間の無駄というしかない。



認定期間が36カ月まで延長された理由は、認定審査数しなければならない申請が増え続けて、認定審査が追い付かなくなってきているという理由によるものだ。そうであれば差戻が必須の体裁の整っていない意見書のケースを審査会に挙げて、いちいち審査できないということを決めるという無駄なケースを省略していくことも必要だ。



そもそも介護認定期間は、なくしても良いのである。